Bu belirsizlik çağında ve sürekli artan sağlık sorunları; sağlık sigortası gelişen ve en çok ihtiyaç duyulan hizmetlerden biridir. Yıllar boyunca pazar talebini göz önünde bulundurarak, yıllar içinde çeşitli planlar tasarlanmıştır.
Yönetilen bakım planları, sigorta planlarına atıfta bulunur; hangi paramedikal personel ağı ve sigorta sağlayıcıları, müşterilere sigorta planları sundukları bir sözleşme ile sınırlandırılmıştır.
HMO ve PPO, en ünlü yönetilen bakım sigortası planlarından ikisidir. Zaman zaman birçok müşteri, farklılıklarını ortadan kaldıran her iki planı birbirine karıştırma eğilimindedir.
HMO'ya karşı PPO
HMO ve PPO arasındaki fark, HMO'nun ağ içindeki tıbbi hizmetlerin kullanımını yalnızca PPO böyle bir kontrol sağlamazken kısıtlamasıdır. Bir HMO planının prim ücreti, prim maliyetinin nispeten yüksek olduğu PPO'ya kıyasla alt uca doğru.
Bu politikaların her ikisinin de temel amacı, hem bütçe hem de itibar olarak mümkün olan en yüksek sağlık hizmetini sunmaktır.
HMO ve PPO Arasındaki Karşılaştırma Tablosu (Tablo Şeklinde)
| Karşılaştırma Parametresi | HMO | PPO |
|---|---|---|
| Tam form | Sağlık kuruluşu | Tercih edilen sağlayıcı kuruluş |
| Plan Türü | Yönetilen Bakım | Yönetilen Bakım |
| Prim tahsil edildi | Oldukça Düşük | Nispeten daha yüksek sona doğru |
| Sağlanan kapsam | Ağın sınırları içinde | Ağın içinde ve dışında |
| Talepler gerekli | Numara | Evet |
HMO nedir?
Sağlık bakım organizasyonu- HMO; yönetilen bakım kategorisine giren sağlık sigortası planlarından biridir.
HMO, daha az prim ile nispeten düşük maliyetli bir plandır. Bu planda tüketici, herhangi bir tıbbi problem durumunda kendisine yardımcı olacak çeşitli sağlık personeli ve uzmanlıklarından oluşan bir plan seçer.
Bir HMO'nun işlevsel olması için başlangıçta, tüketicinin bir baş bakım hekimi seçmesi gerekir. Bu, tüketicinin ilk ihtiyaçlarını karşılayacak ve daha sonra onu yalnızca atanan gruptan belirli bir uzmana yönlendirecek olan lider doktor olacaktır.
Sigortalının uzman ihtiyacı olduğunu düşünmesi durumunda, muayeneden önce birinci basamak hekiminden izin alması gerekir.
Bir HMO planı genellikle hizmetlerin yakınında bulunan kişilere hitap eder.
HMO primi, diğer planlardan önemli ölçüde daha düşüktür. Bunun nedeni, sağlık personeli ve hizmet veren diğer taraflara önceden sabit bir miktar para ödenmesidir.
Her ziyarette, reçetede veya testte sigortalı taraf tek bir rakam ücreti ödemek zorundadır. Yıllık veya aylık prim ödemesi ile birlikte.
Bu plan, sigortalı tarafının önleyici prosedürleri ve ilk sağlık bakımını sağlama konusunda daha fazla motive olur.
PPO nedir?
Tercih Edilen Sağlayıcı organizasyonu-PPO, en ünlü, yönetilen bakım, sağlık sigortası planıdır. Sigorta şirketinin, sağlık görevlileri ağlarıyla sabit bir miktar para için bir sözleşmesi var.
Sigortalı taraf, bu tür tıbbi olanaklardan oluşan belirli bir şebekeye erişmek için bir prim öder. Sigortalı taraf kendi ağından herhangi bir doktoru seçme özgürlüğüne sahiptir.
Bu durumda sigortalı, ihtiyaç duyduğu hizmeti ve almak istediği kişilerden gruptan seçecektir.
PPO planı, sigortalı tarafın ağ dışında tıbbi yardım istediği durumlarda bile destekler ve kapsam sağlar. Dış kapsama sınırı, plan maddeleri ile belirlenir.
Sigorta şirketi daha sonra bir randevunun belirlenmesine ve sözleşmelerine ve sigortalı tarafın kapsamına göre ücrete karar verilmesine yardımcı olacaktır.
PPO, sigortalı tarafından gerçekleştirilen herhangi bir tıbbi ziyaret için genellikle sabit bir miktar para talep eder. Bazen toplam tazminattan belirli bir miktar da düşülür. Nispeten yüksek bir prim ücreti ile birlikte bu özelliklerin her ikisi de onu pahalı bir plan haline getirir.
PPO'nun geniş ağ yelpazesi, sigortalının sigorta alanında tıbbi yardım alabilmesi için onu esnek bir plan haline getirir.
HMO ve PPO Arasındaki Temel Farklar
- Buna karşılık, PPO'nun primi, HMO'nunkinden daha yüksektir, bu nedenle onu daha maliyetli bir plan haline getirir.
- HMO, yalnızca ağ kapsamındaki tesislerin kullanım maliyetini kapsayan katı bir plandır; PPO, ağ dışındaki doktorlardan sağlanan olanakların kullanımına izin verir.
- Bir HMO, sigortalı için asıl etkileşim noktası, bir uzmandan randevu almak isteniyorsa tavsiyesi şart olan başhekimdir; PPO'da herhangi bir doktordan böyle bir sevk gerekli değildir, bu da tüm ağı sigortalı tarafa açık hale getirir.
- Bir HMO, sigortalı tarafın her ziyarette (ücretler ziyarete göre belirlenir) çeşitli miktarlarda asgari bir masraf üstlenmelidir. PPO'dayken, sigortalı taraf gerçekleştirilen her ziyarette sabit bir ücret öder.
- HMO, sınırlı bir hizmet sağlayıcılar ağı içinde sınırlı bir bölgede çalışır; bir PPO, zaman zaman çok sayıda eyalet ve kasabayı kapsayan daha büyük bir ölçekte faaliyet gösteren daha büyük bir ağa sahiptir.
- Toplam teminat tutarından yıllık kesintiler PPO'nun bir parçasıdır, HMO'da ise kesinti yoktur.
- Herhangi bir kişi kurulum dışında tıbbi yardım isterse HMO herhangi bir teminat sağlamayacaktır, PPO ise çoğu durumda sigortalı kişinin kapsamı dahilinde böyle bir seyahatin ödemesini karşılayacaktır.
Çözüm
Son zamanlarda yönetilen bakım planları, geleneksel sigorta yapıları hakkında çok olumlu bir itibar kazanmıştır.
HMO ve PPO planları aynı çatı altında yer alır, ancak bazı önemli farklılıkları vardır. Bu nedenle, nihai kararı vermeden önce, kişi kendi ihtiyaçlarını ve karşılayabilecekleri teminat ve prim kapsamını değerlendirmelidir.
- https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1520976
- https://europepmc.org/abstract/med/10129445
- https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56
